Bij DNA-tumordiagnostiek wordt in het DNA van de tumor gekeken welke foutjes er precies zitten. Dat kan helpen beslissen over welke behandeling het beste zou kunnen werken. Deze vorm van diagnostiek is er nu alleen nog voor mensen met uitgezaaide borstkanker of met een zeer zeldzame tumor voor wie geen behandeling (meer) is. Het wordt niet vergoed door de zorgverzekeraar en is (voorlopig) alleen in onderzoeksverband mogelijk.
Dit artikel kwam mede tot stand dankzij de vriendelijke medewerking van patholoog prof. dr. Paul van Diest.
Bij het ontstaan van kanker speelt DNA een grote rol. DNA is de verzameling van bijna alle erfelijke informatie die in de cellen van je lichaam zit. Het bepaalt niet alleen voor een groot deel hoe je eruitziet of wat je karakter is, maar ook wat er gebeurt in je lichaam. Dit DNA kan beschadigd zijn – daar kun je mee geboren zijn. Beschadiging kan bij toeval ontstaan en ook leefstijl (zoals bijvoorbeeld roken) kan een rol spelen. Meestal repareert het lichaam zo’n beschadiging zelf, maar soms ook niet. Dan delen en groeien cellen maar door, waardoor een tumor kan ontstaan. Als artsen begrijpen wat er misgaat in het DNA kunnen ze dat in sommige gevallen gebruiken om te zoeken naar de juiste behandeling van de ziekte: DNA-tumordiagnostiek.
Wat is DNA-tumordiagnostiek?
Bij DNA-tumordiagnostiek wordt DNA-onderzoek van de kankercellen gedaan. Er wordt dan in het DNA van de tumor gekeken welke foutjes er precies zitten. Dit is belangrijke informatie, want inmiddels is van sommige foutjes bekend welke behandelingen dan goed werken. Hierdoor kan die ene tumor heel precies worden behandeld. Soms blijkt uit DNA-tumordiagnostiek dat een bepaalde fout wel heel vaak in de tumor zit. Dat kan een aanwijzing zijn dat het foutje erfelijk is en dat iemand er dus mee geboren is. In dat geval zit een fout in het DNA van het individu – ook wel een mutatie genoemd – die zit dan in álle cellen van het lichaam. Dus niet alleen in de kankercellen, maar ook in de gezonde. In dat geval kun je doorgestuurd worden naar een klinisch geneticus, die erfelijkheidsonderzoek kan doen. Bijvoorbeeld naar een BRCA- of CHEK2-mutatie, die kan worden geërfd van één van de ouders en waarbij je een sterk verhoogd risico hebt op borst-, eierstok- en prostaatkanker.
Bij welke vormen van borstkanker wordt DNA-tumordiagnostiek gedaan?
Alleen bij uitgezaaide borstkanker en bij heel zeldzame vormen van borstkanker, waarvan artsen niet goed weten hoe ze de tumor moeten behandelen. Voor mensen met uitgezaaide borstkanker (met uitzaaiingen op andere plaatsen in het lichaam dan in borst en oksel) is genezing meestal niet mogelijk en zijn de behandelvormen vaak beperkt. DNA-tumordiagnostiek kan helpen om nét die ene behandeling te vinden, waardoor iemand langer leeft, met voldoende kwaliteit van leven. Soms kan dat ook een behandeling zijn die bij een ander soort kanker wordt gebruikt, zoals longkanker. Bijvoorbeeld als het foutje in het DNA van een borstkankertumor overeenkomt met een foutje dat longkanker veroorzaakt. Zo komt er een behandeling voor borstkanker bij die nu nog niet standaard is. Met name bij longkanker wordt DNA-tumordiagnostiek al breed toegepast. Dat komt doordat bij longkanker veel vaker al vroeg uitzaaiingen worden gevonden naar andere lichaamsdelen.
Waarom wordt DNA-tumordiagnostiek niet bij alle vormen van borstkanker gedaan?
Eigenlijk wordt deze vorm van diagnostiek pas ingezet als er geen andere mogelijkheden (meer) gezien worden. Mensen met uitgezaaide borstkanker krijgen dus eerst andere behandelingen voordat ze in aanmerking komen voor deze methode. Paul van Diest is patholoog en onderzoeker aan het UMC Utrecht. Hij zegt hierover: ‘Het is nu gebruikelijk om eerst de bewezen standaardbehandelingen aan te bieden. Bij de meeste borstkankerpatiënten werken die. De nieuwe en meer experimentele doelgerichte behandelingen op basis van DNA-diagnostiek, worden bewaard voor als de standaardbehandelingen zijn uitgewerkt.’
Overigens is het een misverstand dat DNA-tumordiagnostiek erg duur zou zijn, zegt Paul van Diest. Het is vooral de doelgerichte behandeling die daarop vaak volgt die zo duur is. Toch staat dit alles uiteindelijk de hoop op meer doelgerichte behandeling niet in de weg. ’Naarmate DNA-tumordiagnostiek vaker wordt gedaan, dalen de kosten hiervan. En dat geldt ook voor de bijpassende doelgerichte therapieën. Bovendien vervangt deze ene, grondige test een aantal andere waarvan het nut vooraf niet altijd vaststaat. Dat geeft ook weer besparingen’, aldus Paul van Diest.
Wat hebben doelgerichte therapie en DNA-tumordiagnostiek met elkaar te maken?
Doelgerichte therapie richt zich op de DNA-verandering in de tumor. Een voorbeeld hiervan is het middel Alpelisib voor de behandeling van kanker die een kenmerkende fout in het tumor-DNA heeft die PIK3CA-mutatie wordt genoemd. Alpelisib is pas sinds kort goedgekeurd voor borstkanker.
Wat is de winst van DNA-tumordiagnostiek?
DNA-tumordiagnostiek kan helpen om nét die ene behandeling te vinden, waardoor iemand met voldoende kwaliteit van leven langer leeft. Een behandeling kan dan bij mensen met uitgezaaide of zeldzame borstkanker heel doelgericht worden ingezet op zeer specifieke kenmerken van de tumor. Daarnaast kunnen onnodige behandelingen – waarvan je van tevoren niet zeker weet of ze werken – worden voorkomen. Stel, een vrouw met uitgezaaide borstkanker leeft naar verwachting nog ongeveer vijf jaar. Met de “oude” middelen heeft zij misschien wel tien verschillende behandelingen nodig om die vijf jaar te overleven. Dankzij de DNA-tumordiagnostiek zijn misschien nog maar twee of drie soorten behandeling nodig, die veel langer effect hebben. Dit betekent ook minder bijwerkingen. Zo verbetert het niet alleen de kwaliteit van leven voor de patiënt zelf, maar het voorkomt ook over- én onderbehandeling en drukt bovendien de kosten van onnodig medicijngebruik. DNA-tumordiagnostiek is nog lang niet gangbaar. Overleg met je arts of je ervoor in aanmerking komt.
Wordt DNA-tumordiagnostiek in elk ziekenhuis gedaan?
Nee, en ook alleen nog in studievorm. Dat komt hierdoor: Bij DNA-tumordiagnostiek kan dus een DNA-verandering worden gevonden waarvoor wel een medicijn bestaat, maar dat nog niet voor borstkanker is onderzocht en getest. Dit maakt die behandeling voorlopig alleen toegankelijk voor patiënten die deelnemen aan bepaalde wetenschappelijke onderzoeken zoals de DRUP-studie. Er zullen nieuwe richtlijnen moeten komen voor patiënten, artsen en verzekeraars: wanneer wordt welk onderzoek (en welk medicijn) vergoed? Ook betere samenwerking tussen ziekenhuizen is vereist. Want: wie voert welke diagnostische onderzoeken uit en waar kan een patiënt het best terecht met specifieke vragen? Niet elk ziekenhuislaboratorium kan immers DNA-tumordiagnostiek doen. Dit alles heeft tijd nodig.
Wat moet je weten voordat je eraan begint?
We schreven het eerder al; er kan een fout in het DNA van de tumor ontdekt worden, die niet alleen in de cellen van de tumor zit, maar in álle cellen van het lichaam. Ook de gezonde. Dit heet een kiembaanmutatie. Zulke fouten (mutaties) zijn aangeboren, dus geërfd van (een van) je ouders. Als jij die mutatie hebt, kunnen andere mensen in je familie deze ook hebben, ook je kinderen. Deze uitkomst van het DNA-tumoronderzoek heeft dus ook invloed op je familie. De Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN) werkt aan een procedure voor zorgverleners voor het bespreken en aanvragen van DNA-onderzoek in tumorweefsel met de patiënt, inclusief volledige patiëntinformatie. Oncogen (van BVN) is hierbij betrokken.
Wat is NGS en WGS?
Next Generation Sequencing (NGS) is de technische term voor de manier waarop genen onderzocht worden op afwijkingen in het DNA. Hiermee worden zeer veel genen tegelijk in kaart gebracht, ook genen waarvan (nog) niet bekend is welke afwijkingen daarin voor problemen kunnen zorgen.
Meestal bekijken de onderzoekers een selectie van (bijvoorbeeld) de 500 genen waarvan bekend is dat zij een rol spelen bij het ontstaan van kanker. Deze manier van testen voldoet voor het onderzoek naar het DNA van een borstkanker-tumor.
Hiernaast bestaat er ook Whole Genome Sequencing (WGS). Dat is de meest uitgebreide vorm van DNA-tumoronderzoek die alle 20.000 genen onder de loep neemt.
Voors en tegens van DNA-tumordiagnostiek
Voor
- Vergroten kennis oorzaken en vormen van borstkanker
- Over- en onderbehandeling vermijden plus de bijwerkingen daarvan
- Eén grote, diepgaande test vervangt meerdere, soms onnodige en belastende tests
- Vermijden verspilling van (dure) geneesmiddelen
- Betere, gerichte behandeling van de eigen specifieke vorm van borstkanker
Tegen
- Vergoeding is nog niet duidelijk geregeld
- Organisatie is nog onduidelijk
- Het kan kennis van kiembaanmutaties opleveren, met gevolgen voor je familie
BVN-vrijwilliger Muriëlle bezocht het internationale ESMO Breast Cancer congres waar werd gesproken over ontwikkelingen op gebied van doelgerichte therapie. Muriëlle deelt deze ontwikkelingen in een video.