Wie de diagnose borstkanker krijgt, komt terecht in een wereld aan behandelingenzoals chemotherapie en radiotherapie. De laatste jaren wordt ook immuuntherapie gegeven. Hiermee bedoelen we ‘actieve immuuntherapie’ zoals pembrolizumab of nivolumab waarbij het afweersysteem van de patiënt behandeld wordt. Wat is dat precies en welke patiënten kunnen hier baat bij hebben?
Internist-oncoloog Marleen Kok van het Antoni van Leeuwenhoek (AVL) doet veel onderzoek naar immuuntherapie bij borstkanker. Ze is ook verbonden aan het Nederlands Kanker Instituut en leidde diverse studies. De laatste jaren ziet zij dat immuuntherapie een enorme vlucht heeft genomen, waarbij het gaat om actieve immuuntherapie zoals pembrolizumab of nivolumab. Er bestaat ook anti-HER2 therapie, een vorm van ‘passieve’ immuuntherapie, of beter gezegd doelgerichte therapie. Die is al vele jaren gangbaar, maar dan gericht tegen HER2 op de kankercellen. Ze vertelt: ‘Actieve immuuntherapie is nu, in combinatie met chemotherapie, de standaardbehandeling bij mensen met triple negatieve borstkanker met stadium 4 ziekte, dus als er uitzaaiingen zijn.’ Dat wil zeggen: dat is in Nederland zo. In het buitenland is immuuntherapie ook de standaardbehandeling bij stadium 2 (grote tumor met soms beperkte uitzaaiingen naar de lymfeklieren) en 3 (meerdere uitzaaiingen naar de lymfeklieren), maar in Nederland heeft het Zorginstituut deze behandeling vooralsnog afgewezen.
Marleen Kok: ‘Als beroepsgroep zouden we aan deze groep wel graag immuuntherapie willen geven, met name voor de operatie. Vrouwen met triple negatieve borstkanker krijgen voorafgaand aan de operatie een zware chemokuur, waardoor 40 tot 50% bij de operatie ‘schoon’ is: onder de microscoop is geen enkele kankercel te vinden. Van deze groep is circa 95% na vijf jaar nog in leven. Als je naast die eerste chemo ook immuuntherapie geeft, is het percentage dat schoon is ongeveer 10% hoger. De hoop is dan ook dat immuuntherapie voor patiënten met stadium 2 of 3 ziekte in de toekomst alsnog beschikbaar komt. Mede omdat we vinden dat er nog meer onderzoek gedaan moet worden naar welke patiënt hierbij precies baat heeft. Onderzoek dat alleen maar kan plaatsvinden als we deze middelen tot onze beschikking hebben. Hopelijk worden binnenkort resultaten gepresenteerd dat toevoegen van immuuntherapie echt levens redt, dan bestaat er een grote kans dat Nederlandse patiënten met stadium 2 of 3 dit middel ook kunnen krijgen.’
Feiten en cijfers
In Nederland krijgen zo’n 2000 vrouwen per jaar de diagnose triple negatieve borstkanker, wat betekent dat de tumor niet groeit onder invloed van oestrogeen en progesteron en ook niet HER2-positief is. In stadium 1, 2 en 3 bestaat de behandeling uit chemotherapie, gevolgd door een operatie en bestraling. In stadium 4 is de borstkanker uitgezaaid naar andere organen en niet te genezen. Zo’n 85% van de patiënten in deze groep is eerder voor triple negatieve borstkanker behandeld, 15% zit bij diagnose al in stadium 4. Bij ongeveer de helft van de stadium 4-patiënten is sprake van PD-L1 (de rem die het afweersysteem tegenhoudt) op de tumor en zij komen in aanmerking voor immuuntherapie in combinatie met chemotherapie. Deze behandeling wordt via het infuus gegeven, om de drie of om de zes weken, voor een periode van één of twee jaar. De behandeling is gericht op verlenging van het leven en patiënten leven gemiddeld zeven maanden langer. Er is een kleine groep patiënten die vele jaren na, en dankzij, de immuuntherapie nog steeds in leven is terwijl de behandeling allang is gestopt.
Zo werkt immuuntherapie
Maar op dit moment komen in Nederland alleen patiënten in stadium 4 van triple negatieve borstkanker in aanmerking voor immuuntherapie. Marleen Kok: ‘Waarom immuuntherapie juist bij triple negatief werkt, weten we niet precies. Maar het heeft ermee te maken dat patiënten met deze vorm vaak al veel immuuncellen (tumor-infiltrerende lymfocyten, TIL) in de tumor hebben én dat in de kankercellen meer mutaties zitten, dus foutjes in het dna. Hoe minder een kankercel lijkt op een normale cel, hoe makkelijker het afweersysteem deze als ‘fout’ herkent.’
Hoe werkt immuuntherapie precies? Anders dan bij chemotherapie – dat snel delende cellen aanvalt, dus naast kanker ook bijvoorbeeld slijmvliezen of haargroei – pakt immuuntherapie niet de kankercellen zelf aan. De therapie versterkt het lichaamseigen immuunsysteem, waardoor dat zelf de kanker gaat aanvallen. Marleen Kok: ‘Het is eigenlijk gek dat we kanker krijgen, want ons immuunsysteem zou die cellen moeten herkennen en opruimen. Bij kanker gebeurt dat niet, omdat kankercellen te slim zijn, zich schuilhouden of een rem op het immuunsysteem zetten. Met immuuntherapie versterk je het afweersysteem, je traint het geheugen ervan én je haalt de rem eraf. Daardoor herkent het immuunsysteem kankercellen en is het sterk genoeg om die aan te vallen en op te ruimen.’
Om een misverstand uit de weg te helpen: kanker ontstaat niet doordat een afweersysteem verzwakt is. Marleen Kok: ‘Iedere kankerpatiënt heeft een probleem met het immuunsysteem, dat de kanker had moeten voorkomen. Maar dit is een heel specifiek probleem waar je als patiënt zelf niets aan kunt doen. Een zwak immuunsysteem, waardoor mensen vatbaar zijn voor bijvoorbeeld griep, zegt niets over de kans op kanker. Een sterk afweersysteem voorkomt kanker niet.’
Verlengen van leven
Het doel bij immuuntherapie zoals die in Nederland wordt toegepast is het verlengen van het leven van patiënten met uitgezaaide kanker. Maar hoe zit het met de kwaliteit van leven, bijvoorbeeld met bijwerkingen van de therapie? Marleen Kok: ‘Ongeveer de helft van de patiënten heeft geen bijwerkingen. Bij de andere helft variëren de bijwerkingen van milde klachten als grieperig of huiduitslag tot hevigere klachten, zoals ontstekingen aan bijvoorbeeld de darmen, longen of lever. Zeer vervelend, maar we verliezen er vrijwel nooit een patiënt aan. Bijwerkingen ontstaan soms ook doordat het versterkte immuunsysteem andere organen aanvalt, bijvoorbeeld de schildklier. Met een trage schildklier valt goed te leven, vaak geeft dit geen klachten en moeten patiënten alleen dagelijks een tablet slikken. Ernstiger, maar zeer zeldzaam, is dat de alvleesklier wordt aangevallen, dit kan diabetes type 1 tot gevolg hebben. Het is altijd een afweging die je als arts maakt: het risico van de kanker versus het risico van de therapie. Helaas zijn bijwerkingen op dit moment niet per patiënt te voorspellen. Ook hiernaar zal de komende jaren, zoals op veel andere gebieden, onderzoek gedaan moeten worden.’
Meer onderzoek
Onderzoek, dat is het woord dat veel valt bij immuuntherapie. Er is al veel gedaan, maar er moet, en zal, nog meer gebeuren. Marleen Kok: ‘Beschermt immuuntherapie bij borstkanker ook tegen andere vormen van kanker? Dat weten we niet. Wat kan immuuntherapie doen voor mensen met erfelijke borstkanker? Ook iets wat onderzocht moet worden. Onderzoek is van vitaal belang om behandeling van kanker beter, maar ook persoonlijker te maken. Wat mij drijft, is dat ik de behandelingen die ik aan patiënten geef vaak suboptimaal vind: vaak overbehandeling en soms ook een behandeling die niet effectief genoeg is. De behandeling is nu one size fits all, ik vind dat we anno 2024 met een beter, gepersonaliseerder plan moeten kunnen komen. Chemotherapie is een ongerichte behandeling die altijd nodig zal zijn voor een bepaalde groep patiënten, maar dan wel op maat gesneden, doelgericht, zodat je zeker weet dat een patiënt echt die behandeling nodig heeft om de ziekte te overleven. De definitie ‘triple negatief’ is een verzamelnaam voor tumoren die níét aan drie voorwaarden voldoen. We moeten onderzoek doen naar waar tumoren wél aan voldoen. En dus ook naar immuuntherapie als onderdeel van een behandeling op maat – voor zowel betere overlevingskansen als minder impact van de behandeling zelf. Dit motiveert mij enorm om al dat onderzoek te blijven doen.’
Helaas zijn er meerdere borstkankermedicijnen niet of slechter toegankelijk voor Nederlandse patiënten. BVN vindt dat dit niet kan en maakt zich er hard voor dat dit verandert. Lees er meer over op onze website.