De ontwikkelingen in de behandeling van uitgezaaide borstkanker gaan de laatste jaren snel. Waar patiënten twintig jaar geleden nog te horen kregen dat er weinig mogelijkheden waren, ontstaat nu steeds meer hoop. Vivianne Tjan-Heijnen, hoogleraar en medisch oncoloog gespecialiseerd in borstkanker in het Maastricht UMC+, geeft een overzicht.
Drie hoofdtypen borstkanker
De keuze voor een behandeling hangt af van het type borstkanker. Er is een onderscheid tussen hormoongevoelige (ER-positieve) en eiwitgevoelige (HER2-positief) borstkanker. En een variant die deze kenmerken juist niet heeft (Triple negatief).
ER-positief betekent dat de tumor oestrogeenreceptoren heeft – een soort ‘slot’ aan de buitenkant van de cel, waar oestrogeen als ‘sleutel’ op past. Als het hormoon zich daaraan bindt, stimuleert dat de kankercellen om te groeien. 6 op de 8 patiënten met uitgezaaide borstkanker heeft dit type.
HER2-positief wil zeggen dat de tumor veel HER2-eiwitreceptoren heeft die celgroei stimuleren. Dit komt bij ongeveer 1 op de 8 patiënten voor.
Triple negatief betekent dat de tumor geen oestrogeen-, en geen HER2-receptoren heeft. Omdat deze ‘aangrijpingspunten’ ontbreken, is deze vorm moeilijker te behandelen. Dit komt voor bij de resterende 1 op de 8 patiënten.
Afhankelijk van het type borstkanker is de levensduur na de diagnose uitgezaaide borstkanker (overleving) gemiddeld toegenomen. Bij ER-positief/HER2-negatieve uitgezaaide borstkanker is het 3 tot 10 jaar, bij type HER2-positief ongeveer 4 jaar en bij uitgezaaide triple negatief-borstkanker is de gemiddelde overleving ongeveer 1 jaar.
ER-positief en HER2-negatief: hormoontherapie krijgt versterking
Veruit de grootste groep heeft hormoongevoelige (ER-positieve) borstkanker zonder HER2-receptoren (HER2-negatief). Vivianne Tjan-Heijnen, hoogleraar en medisch oncoloog gespecialiseerd in borstkanker in het Maastricht UMC+: ‘Gemiddeld is de overleving hierbij 3 jaar. Maar de variatie is enorm. Er zijn mensen bij wie geen enkele behandeling aanslaat, tegenover patiënten die na 10 jaar nog volop in het leven staan.’
Hormoontherapie is de eerste stap bij de behandeling van dit type borstkanker en waar nodig ook chemotherapie.
Tjan-Heijnen: ‘De grote ontwikkeling van de afgelopen jaren zijn hier de CDK4/6-remmers. Deze middelen stoppen de celdeling in de kern. Kwaadaardige cellen kunnen daardoor opgeruimd worden. Afhankelijk van de snelheid van celdeling en uitgebreidheid van uitzaaiingen geven we patiënten deze remmers meteen bij de eerste behandeling of pas bij de tweede behandeling, altijd samen met hormoontherapie.’
Ook nieuw is de ontdekking van zogenoemde signaalpaden. Mutaties in tumoren kunnen via zo’n signaalpad de celdeling stimuleren. 1 op de 3 patiënten heeft bijvoorbeeld een PIK3CA mutatie in de tumor en kan dan in aanmerking komen voor Alpelisib, een heel gerichte behandeling die zo’n signaalpad blokkeert. Bovendien begrijpen onderzoekers steeds beter waarom sommige hormoonbehandelingen niet meer werken en ontwikkelen met die kennis nieuwe hormoonbehandelingen. Meer kennis leidt tot betere behandelingen. Zo kunnen we steeds gerichter zoeken naar effectieve behandelingen op maat.’
HER2-laag ontdekt
Binnen de ‘HER2-negatieve’ groep zit eigenlijk nog een subgroep: HER2-laag. ‘Het is niet negatief, het is niet positief, het is HER2-laag,’ zegt Tjan-Heijnen. Deze patiënten kunnen profiteren van bepaalde HER2-gerichte medicijnen. Het Ministerie van Volksgezondheid onderhandelt nog met de firma over de prijs van de middelen voor deze groep. Ik durf het niet met zekerheid te zeggen, maar hopelijk komen deze middelen in de loop van 2026 ook beschikbaar in Nederland.’
Genoemde nieuwe behandelingen komen voort uit baanbrekend onderzoek op celniveau. Wetenschappers ontrafelen steeds beter hoe kankercellen zich gedragen, waardoor geneesmiddelen veel preciezer kunnen ingrijpen. ‘We kunnen nu heel gericht medicijnen afleveren bij precies die cellen die we willen aanpakken’, legt Tjan-Heijnen uit. Dat zien we ook terug bij de aanpak van HER2-positieve borstkanker.
HER2-positief: van slechtste naar beste prognose
‘Bij HER2-positieve uitgezaaide borstkanker is de grootste winst bereikt. Rond 2000 was dit een patiëntengroep met een slechte prognose. Inmiddels is de gemiddelde overleving bij HER2-positief na diagnose gemiddeld ongeveer 4 jaar. Ook hier zien we steeds meer patiënten die langer leven in goede conditie.’
De standaard eerste behandeling van HER2-positieve borstkanker bestaat uit chemotherapie met trastuzumab en pertuzumab. ‘Die middelen kennen we al zo’n 5 tot 10 jaar.’
Grote doorbraak: ADC’s
De doorbraak vormen ADC’s (antibody drug conjugates), zoals trastuzumab-deruxtecan. ‘Je gebruikt daarbij een antilichaam dat als haakje werkt, gericht op HER2. Aan dat haakje komt een hoge dosis chemo. Het antilichaam wordt de cel ingetrokken en de gekoppelde chemo maakt daar de cellen kapot.’
Het briljante is dat dit heel selectief werkt. ‘Normaal zou zo’n hoge dosis chemotherapie via het infuus in je lichaam dodelijk zijn. Maar omdat het nu alleen lokaal vrijkomt in HER2-positieve cellen, krijg je een effectieve behandeling met minder risico op beschadigen van gezonde cellen.’
Meer mogelijkheden
Slaan die middelen onvoldoende aan, dan zijn er opties als tucatinib, gecombineerd met capecitabine, taxaan chemotherapie en trastuzumab. En daarna nog andere, al langer bekende, vormen van chemotherapie gecombineerd met trastuzumab. ‘Dankzij vele HER2-gerichte behandelingen is de prognose enorm verbeterd’, concludeert Tjan-Heijnen.
‘Een ander nieuw inzicht is dat we de ziekte soms nog langdurig onder controle krijgen bij patiënten met beperkte uitzaaiingen. Bij heel beperkte uitzaaiingen combineren we medicijnen met operatie of bestraling van de uitzaaiingen. Ongeveer een derde van de patiënten met beperkte HER2-positieve uitzaaiingen is na acht jaar nog in leven.’
Triple negatief: immuuntherapie en slimme aflevering
Triple negatieve uitgezaaide borstkanker blijft de minst gunstige vorm, met een gemiddelde overleving van ongeveer een jaar. De standaardbehandeling bestond uit chemotherapie. Maar ook hier komen nieuwe mogelijkheden.
Immuuntherapie voor geselecteerde patiënten
‘Een subgroep van 1 op de 3 patiënten met triple negatieve ziekte heeft een PD-L1 positieve tumor. Die patiënten krijgen de immuuntherapie pembrolizumab in combinatie met chemotherapie. Met pembrolizumab leven patiënten gemiddeld 7 maanden langer (gemiddeld 23 versus 16 maanden, zo blijkt uit een belangrijke studie).’
Nieuwe gerichte aflevering
Als tweede behandeling is sacituzumab govitecan beschikbaar. Dat is ook zo’n ADC, antilichaam. ‘Dit antilichaam richt zich op TROP-2, een eiwit dat op dit type kankercellen voorkomt. Ook hier wordt heel specifiek chemotherapie afgeleverd in de cel.’ Mensen die deze therapie kregen, leefden gemiddeld 12,1 maanden tegenover 6,7 maanden met de traditionele behandeling.
Ook bij triple negatieve tumoren komt HER2-laag voor. Deze patiënten kunnen eveneens baat hebben bij trastuzumab-deruxtecan.
Minder biopten door bloedonderzoek
Een belangrijke ontwikkeling tot slot maakt diagnostiek minder belastend. Om uitgezaaide borstkanker te bewijzen en het subtype te bepalen, is op dit moment een biopsie nodig, het met een holle naald verwijderen van een stukje weefsel. ‘We kunnen nu steeds beter tumor-DNA in bloed vinden. De verwachting is dat deze nieuwe techniek binnen de komende paar jaar beschikbaar komt. Dat voorkomt herhaalde biopten.’