Voor de behandeling van borstkanker wordt in Nederland chemotherapie steeds vaker gecombineerd met een zogeheten doelgerichte (‘targeted’) therapie. Kijken we naar de nieuwe ontwikkelingen op dit gebied, dan vallen drie middelen op (zie ook kader). Wat zijn de voordelen van deze combinaties en voor wie zijn ze al beschikbaar?
Deze tekst kwam tot stand dankzij de medewerking van Marleen Kok, internist aan het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis.
Doelgerichte therapie is nogal een vergaarbak aan geneesmiddelen, vertelt internist Marleen Kok (Antoni van Leeuwenhoek). Wat ze gemeenschappelijk hebben, is dat ze gerichter werken dan de bekende chemotherapie alleen. Onder het kopje ‘(Doelgerichte) chemotherapie’ verderop in dit artikel lees je wat deze gerichtheid inhoudt. Combinaties van de twee behandelvormen zijn in opkomst. In dit artikel duiken we in de wereld van de combinatie van chemotherapie met behulp van antilichamen: de antibody-drugconjugates (ADC’s).
Doelgerichte therapie: voor of na operatie
Maar eerst wat meer over doelgerichte therapie. Als patiënt kun je grofweg op twee momenten te maken krijgen met een doelgerichte therapie als middel om te genezen van je borstkanker: voor of na de operatie. Wanneer het voor de operatie gebeurt, heet dit neo-adjuvante therapie. Kiezen behandelaar en patiënt voor toepassing ervan ná de operatie, dan heet dat adjuvante, doelgerichte therapie.
Doelgerichte therapie kan ook onderdeel worden van een palliatieve behandeling voor wie genezing niet meer mogelijk is doordat de borstkanker is uitgezaaid in het lichaam. Nieuwe geneesmiddelen kunnen dan, als ze goed aanslaan, zowel de verwachte levensduur verlengen als ook de kwaliteit van leven verbeteren. Daarover verderop meer.
Klassiek en nieuw
Om meer duidelijkheid te scheppen binnen die ‘vergaarbak’ aan behandelingen, maken we een onderverdeling. Want binnen de doelgerichte therapie kun je volgens internist Kok twee hoofdstromen onderscheiden: de klassieke en de nieuwere vormen.
De klassieke vormen van doelgerichte therapie zijn erop gericht de tumorgroei te remmen. Voorbeelden hiervan zijn de medicijnfamilies die eindigen op –lib en –mab onder de nummers 1 en 2 in het kader. Kijk bijvoorbeeld op Kanker.nl voor heldere uitleg en een video van klassieke vormen van doelgerichte therapie.
In dit artikel bespreken we een nieuwere vorm van doelgerichte therapie. Kenmerkend daarvan is dat de chemo gericht naar de kankercel wordt vervoerd. Je zou dus ook kunnen spreken van ‘doelgerichte chemotherapie’. Deze middelen worden antibody-drugconjugates (of ADC’s) genoemd, wat antilichaam-medicijnverbinding betekent. Een antilichaam is een onderdeel van het menselijk afweersysteem dat kan worden nagemaakt en vervolgens als medicijn kan worden gebruikt.
(Doelgerichte) chemotherapie
Chemotherapie is misschien wel het bekendste, zeer algemeen gebruikte geneesmiddel tegen kanker. Dit medicijn doodt kankercellen of gaat de groei ervan tegen. Via het bloed verspreidt het medicijn zich door het hele lichaam en valt vooral snel delende cellen aan.
Daardoor worden ook cellen aangevallen die geen kwaadaardige tumorcellen zijn, maar die zich wel snel delen. Het middel richt dus onbedoeld schade aan en de bijwerkingen kunnen heftig zijn. Het is een effectief, maar tevens nogal ongericht medicijn om groei van tumoren tegen te gaan.
Het idee van de doelgerichte chemo is om die traditionele, vaak nog onmisbare chemotherapie effectiever te maken – namelijk door hem gerichter toe te passen. Dit gebeurt door het middel dáár af te leveren waar het zijn werk moet doen: in de tumorcel. Het doel in doelgericht is letterlijk de tumor.
Vervoeren in plaats van remmen
De nieuwere vormen van doelgerichte therapie, legt Kok uit, richten zich niet alleen op het remmen van groei of processen in de tumorcellen die met deze groei te maken hebben (zoals de klassieke vormen wel doen). Deze nieuwere geneesmiddelen volgen een andere strategie: de ADC-strategie. Hierbij worden namelijk chemo-moleculen ‘geplakt’ aan antilichamen. Deze antilichamen zoeken vervolgens de tumorcellen op doordat ze specifieke moleculen herkennen die op de tumor zitten en leveren de chemotherapie af op de plek van bestemming, waar het middel zijn werk kan doen. Het antilichaam herkent namelijk de tumorcel en is in die zin een bruikbare ‘gids’. Dit heeft als voordeel dat er (in vergelijking met de traditionele chemotherapie) veel meer chemomoleculen bij en in de tumor komen, waardoor meer tumorcellen doodgaan.
‘Antilichaam-medicijnverbindingen’
Bij nieuwe ontwikkelingen zijn behandelingen en medicijnen vaak eerst alleen nog in het kader van wetenschappelijk onderzoek beschikbaar. Maar in sommige gevallen is deze vorm van doelgerichte therapie al zo succesvol dat deze bij een bepaalde groep patiënten al als standaardbehandeling wordt aangeboden. Van de middelen die werken volgens de ADC-strategie zijn er momenteel drie al beschikbaar voor borstkanker of komen mogelijk in de nabije toekomst beschikbaar. We bespreken deze middelen in volgorde van toegankelijkheid. Overigens is het goed om te beseffen dat je ook bij doelgerichte chemotherapie nog steeds bijwerkingen kunt ondervinden. Daar staat echter tegenover dat de dosering in de tumor veel hoger én gerichter is dan bij traditionele chemotherapie.
1: TDM1
Trastuzumab-emtansine (TDM1) is een goedgekeurde en veelvuldig toegepaste moderne vorm van doelgerichte therapie met een antibody-drugconjugate. Het is een geslaagd voorbeeld van de combinatie chemotherapie-antilichaam. Het antilichaam is het ‘voertuig’ voor de chemomoleculen die hun werk doen in de tumorcel.
Het middel wordt al een aantal jaren toegepast bij patiënten met uitgezaaide borstkanker van het type HER2-positief.
TDM1 wordt ook gegeven aan mensen bij wie de kanker nog niet is uitgezaaid. Dit gebeurt dan na de operatie (ofwel als adjuvante behandeling), als er nog restziekte wordt aangetroffen ondanks de chemotherapie die voor de operatie plaatsvond.
2: Trastuzumab deruxtecan
Een middel dat nu nog in onderzoeksverband wordt gebruikt, maar wegens bewezen werkzaamheid op korte termijn als standaardbehandeling zal worden aangeboden, is trastuzumab deruxtecan. De werking is ongeveer gelijk aan de voorgaande methode, met dit verschil dat er een veel groter aantal chemocellen aan het antilichaam ‘geplakt’ kan worden.
Bovendien lijkt het erop, vertelt Marleen Kok, dat het middel mogelijk breder inzetbaar zal zijn. Het werkt namelijk ook op cellen die ‘HER-2-laag’ zijn en dus niet tot de HER2-positieve groep behoren, zoals bij triple negatieve of hormoongevoelige borstkankers.
Wel heeft trastuzumab deruxtecan nog steeds meer effect bij de HER2-positieve groep. Dus in eerste instantie verwachten artsen alleen voor deze groep een vergoeding van het medicijn vanuit de zorgverzekering.
Omdat dit middel effectiever blijkt dan andere medicijnen (zoals TDM1) hoopt en verwacht Kok dat het ‘naar voren wordt gehaald’ in de behandeling. Dat het dus voor patiënten met HER2-positieve borstkanker met uitzaaiingen eerder wordt ingezet dan bijvoorbeeld TDM1.
Mogelijk kan het in de toekomst zelfs bij een deel van de patiënten met uitgezaaide borstkanker de klassieke, generieke chemokuur vervangen. En in de verre toekomst kan het mogelijk ook ingezet worden bij mensen met niet-uitgezaaide borstkanker.
3: Sacituzumab govitecan
Een derde middel dat gebaseerd is op het principe van antibody-drugconjugates is sacituzumab govitecan. Dit middel bestaat uit een antilichaam waaraan de chemo-moleculen worden ‘opgehangen’.
Ook dit wordt gezien als een veelbelovend middel, dat bovendien werkzaam lijkt in een brede range van typen borstkanker. Daarbij is de toepassing voor triple negatieve borstkanker met uitzaaiing het verst gevorderd. Onderzoeken (zie ook de links onderaan dit artikel) laten zien dat patiënten met deze vorm van borstkanker dankzij dit middel tot zes maanden langer leven, met behoud van betere kwaliteit van leven ten opzichte van de standaardchemotherapie. Zes maanden lijkt misschien niet veel, nuanceert Marleen Kok, maar stel dat je perspectief zes maanden tot een jaar was: dan is dit toch een aanzienlijke uitbreiding van je horizon.
Het onderzoek strekt zich ook uit naar de werking van dit middel voor patiënten met hormoongevoelige borstkanker. Kok verwacht dat de goedkeuring voor dit medicijn het komende jaar zal plaatsvinden. Dit zal dan in de eerste plaats worden ingezet voor mensen met uitgezaaide triple negatieve borstkanker.
Hoopgevend
De strategie van antibody-drugconjugate en de diverse middelen die van dit principe gebruik maken, worden op grote schaal getest. De uitkomsten van deze testen stemmen hoopvol. Trastuzumab-emtansine (TDM1) wordt al veelvuldig toegepast voor borstkanker. Een aantal van zijn verbeterde opvolgers, waarvan we er hier twee hebben aangestipt, moet nog een traject van Europese en nationale goedkeuring (door beroepsgroepen en verzekeraars) doorlopen, maar het ziet ernaar uit dat er weer meer mogelijkheden bijkomen in de behandeling van borstkanker.
Meer informatie
Ook op de website Kanker.nl vind je meer informatie over doelgerichte therapie.