Triple negatieve borstkanker is een vorm van borstkanker die vaak jonge mensen treft. Hoewel er veel onderzoek naar dit type tumoren wordt gedaan, waren er nog geen medicijnen die beter resultaat bieden dan chemotherapie. Tot nu toe dan. Zo kunnen artsen vanaf begin 2023 samen met patiënten kiezen voor het toevoegen van immuuntherapie aan standaard chemotherapie. Dat is een bescheiden stap richting een betere prognose.
In 10-15% van alle gevallen is borstkanker triple negatief. Triple betekent drie. Triple-negatieve borstkanker is namelijk drie keer negatief: De tumor groeit niet onder invloed van het hormoon oestrogeen, ook niet onder invloed van het hormoon progesteron en de tumor is niet HER2-positief. Het komt voor bij ongeveer 11 op de 100 vrouwen met borstkanker en vaker bij vrouwen die nog niet in de overgang zijn (geweest). Bij ongeveer 1 op de 3 vrouwen met een triple-negatieve tumor is een erfelijke aanleg de oorzaak van de borstkanker. Als de ziekte terugkomt, gebeurt dit vaak snel na de eerste diagnose. Onder de veertig jaar heeft 25% een triple negatieve vorm van borstkanker, zelfs 80% als het de BRCA1-erfelijke variant is. Triple negatieve borstkanker is dan ook reden voor DNA-onderzoek. Voor mensen met een BRCA1- of BRCA2-mutatie, komt binnenkort het middel olaparib beschikbaar voor patiënten die bij de borstoperatie nog kankercellen hebben, na voorbehandeling met chemotherapie. Wanneer er eerst een operatie plaatsvindt, dan komt iemand in aanmerking voor toevoeging van olaparib aan de behandeling als er aangedane okselklieren zijn, of als de triple negatieve tumor bij diagnose twee centimeter of groter was. Dit middel kan het risico op terugkeer van de ziekte aanzienlijk verlagen.
Bij 63% in plaats van bij 56% de tumor al weg
In 2023 wordt de richtlijn voor niet-uitgezaaide triple negatieve borstkanker veranderd. Als er bij deze vorm van borstkanker geen uitzaaiing is gevonden, maar de kans daarop groot lijkt omdat de okselklier al wel is aangedaan, of het gaat om een tumor van twee centimeter of groter, dan kunnen patiënten ervoor kiezen om naast chemotherapie voortaan ook pembrolizumab te krijgen. Dit middel krijgen zij dan vóór de operatie (dit heet neo-adjuvant). Het is een immuuntherapie die de kans dat de tumor bij operatie al verdwenen is voor een deel van de patiënten vergroot. Bij optimale standaard chemotherapie blijkt bij ongeveer 56% van de patiënten de tumor al niet meer aanwezig tijdens de operatie. Met pembrolizumab erbij is dat bij ongeveer 63% van de patiënten.
‘De chirurg hoeft dan alleen de marker te verwijderen die er eerder ingezet is om de tumor te traceren. Dat wordt met een beetje weefsel eromheen voor onderzoek weggehaald, waarna de patholoog in veel gevallen geen enkele kankercel meer vindt. Dan heb je een heel goede prognose’, zegt Sabine Linn, internist-oncoloog in het Antoni van Leeuwenhoek en hoogleraar oncologie bij het UMCU. Echter, ook bij patiënten waarbij de tumor niet helemaal verdwijnt door de neo-adjuvante voorbehandeling kan er lange termijn profijt van de pembrolizumab zijn. Pembrolizumab kan afweercellen weer actief maken om kankercellen als ‘verkeerd’ te herkennen en op te ruimen. Dit effect werkt nog maanden tot jaren na de operatie door.
Behandeling op maat
Linn vervolgt: ‘Voorheen was het standaard dat de chirurg de tumor eerst verwijderde, waarna de internist kon besluiten om cellen, die zich eventueel via de bloedbanen verspreid hadden, op te ruimen met chemotherapie. Tegenwoordig, als al bekend is dat chemotherapie onderdeel van de behandeling zal zijn, wordt deze vooraf aan de operatie gegeven. De reden hiervoor is, dat als er dan nog tumorrest gevonden wordt bij operatie, er nog een tweede behandeling met anti-kankermedicijnen volgt, na de operatie en bestraling. Is alle tumor bij operatie verdwenen, dan is de prognose uitstekend en ben je na de bestraling klaar. Daarom wordt pembrolizumab in Nederland niet standaard na de operatie voortgezet. Hier loopt nog onderzoek naar, ook naar de bijwerkingen. Wanneer en hoe pembrolizumab na de operatie nog zal worden ingezet, wordt waarschijnlijk uit verder onderzoek bekend.’
Middel bij uitgezaaide variant in de wacht
Ook komt er een effectief middel voor de behandeling van uitgezaaide triple negatieve borstkanker: sacituzumab govitecan. Dit is een zogenoemd antilichaam-drug conjugaat (ADC). Dat is een vrij nieuwe technologie, waarbij een antistof op zoek gaat naar in dit geval het eiwit Trop-2 dat bij veel borstkankers tot uiting komt. Zoals triple negatieve borstkanker en hormoon-receptor positieve borstkankers.
‘Dat eiwit is zo’n indicatie, vervolgt Linn, ‘waaraan we herkennen dat een cel niet goed is. Het is een aangrijpingspunt om heel gericht een anti-kankermiddel naartoe te brengen. De antistof transporteert het anti-kankermiddel, een zogenoemde topo-isomerase-1 remmer, naar de foute cel om daar zijn werk te doen. Twee jaar geleden bleek uit een studie dat dit middel bij uitgezaaide triple negatieve borstkanker effectiever is dan standaard chemotherapie. Het levert gemiddeld 11,8 maanden overleving in plaats van 6,9 maanden bij mensen die chemotherapie kregen. De bijwerkingen zijn overigens wel fors.’
Hoewel inmiddels alle instanties het nieuwe middel goedkeurden, staat het nog in de wacht of ‘in de sluis’, zoals dat heet. Daar wacht het op een uitspraak over de vergoeding voordat het de markt op kan. Wanneer de onderhandelingen tussen fabrikant en verzekeraars zijn afgerond is niet bekend. Zolang het middel in de sluis zit, kunnen artsen het wel voorschrijven, de fabrikant verstrekt het dan op naam gratis.
Advies
De ontwikkelingen in de behandeling van borstkanker gaan hard. Vraag daarom altijd naar de kenmerken van je tumor. De diagnose triple negatief vraagt om een andere behandeling dan andere soorten. Bespreek met je arts de stand van zaken. Vraag gerust om een second opinion. Je hebt hier recht op en sommige ziekenhuizen of zorgprofessionals zijn meer gespecialiseerd in dit type tumoren. Wil je meer weten? Neem dan contact op met BVN. Wij weten welke specialist van welk ziekenhuis waarin gespecialiseerd is.
Immuunsysteem wakker schudden
‘We weten inmiddels wel dat er rond die triple negatieve tumoren vaak afweercellen zijn. Uit recent onderzoek blijkt dat als er heel veel afweercellen aanwezig zijn, dat de prognose dan zo goed is, dat in de toekomst patiënten met dergelijke tumoren waarschijnlijk alleen operatie en eventueel bestraling nodig hebben. Soms zijn er geen of weinig afweercellen of zijn deze door de tumorcellen in slaap gesust, waardoor ze niet aanvallen. Het middel pembrolizumab kan de afweercellen soms weer wakker schudden, zodat ze de kankercellen wel aanvallen. Vooral bij triple negatieve tumoren kan dat heel effectief zijn.’
Bijwerkingen pembrolizumab
Linn: ‘Pembrolizumab is een mooie aanvulling op onze behandelingen, maar het kan ook bijwerkingen hebben. Het middel kan het afweersysteem zo goed activeren, dat het afweersysteem soms ook goede cellen aanvalt. Schildkliercellen bijvoorbeeld. De schildklier functioneert dan minder en de patiënt moet levenslang schildklierhormoontabletten slikken. Ook zijn er zeldzame bijwerkingen zoals vermoeidheid en dat maakt de behandeling complex, want ook van de chemotherapie word je moe. Komt de vermoeidheid van de chemotherapie of van de pembrolizumab? Merk je bij gebruik van pembrolizumab dat je extreem moe wordt, meld dit dan aan je arts. Andere zeldzame bijwerkingen zijn soms diarree, benauwdheid of een leverontsteking, die zijn ook goed te behandelen.’
Sherlock Holmes speurt verder
De wetenschap blijft zich inzetten voor nog effectievere en minder belastende behandelingen. Zo zijn er meer studies om triple negatieve borstkanker te leren kennen en zo gerichter te behandelen.
Als Sherlock Holmes speuren onderzoekers naar de kenmerken van zowel de tumoren als van patiënten om de juiste behandeling op het juiste moment te bepalen. Bijvoorbeeld met de ‘Triple-B studie’ bij vrouwen die na behandeling toch weer ziek worden met uitzaaiingen in andere organen. Het onderzoek probeert te achterhalen of het uitmaakt wanneer immuuntherapie toegevoegd wordt aan chemotherapie; meteen of pas in tweede instantie. Ook moet de studie duidelijk maken welke vrouwen precies baat hebben bij toevoeging van immuuntherapie aan chemotherapie. In een andere studie (de TONIC-studies) worden combinaties van immuuntherapie-behandelingen onderzocht op hun werking.
Immuuntherapie soms voldoende
Nog zo’n onderzoek is de BELLINI-studie van het AVL/NKI bij vrouwen met triple negatieve borstkanker zonder uitzaaiingen. Linn: ‘Daarbij wordt onderzocht of er een groep patiënten is bij wie alleen immuuntherapie zonder chemotherapie volstaat. Dat scheelt een heleboel nare bijwerkingen. Als er voldoende afweercellen te zien zijn, krijgen deelnemers zes weken immuuntherapie. Dan volgt een MRI-scan ter controle. Bij een deel van de vrouwen die daarna direct geopereerd werden, bleek na onderzoek van het verwijderde weefsel dat alle kankercellen al verdwenen waren. Deze bevindingen zijn zeer veelbelovend.’
Soms kun je als patiënt meedoen aan wetenschappelijk onderzoek. Dit hangt af van je tumor en een aantal andere criteria. Overleg met je zorgverlener of je in aanmerking komt, wat de mogelijkheden zijn. BVN deelt hierover ook informatie.